Provokation med mjölkprotein hos bebis: så går dagen till

En födoämnesprovokation är testet allergologer tar till när pricktest eller blodprov inte ger ett tydligt svar. AAAAI beskriver det som en procedur "där ett livsmedel äts långsamt, i gradvis ökande mängder, under medicinsk övervakning, för att säkert ställa eller utesluta diagnosen äkta födoämnesallergi". En översikt från 2019 av Calvani med kollegor i tidskriften Medicina kallar den "guldstandarden för diagnos av födoämnesallergi", eftersom sjukhistoria och labbprov i sig själva "inte kan ge en säker diagnos".

Tempot är långsamt med flit. Enligt AAAAI kommer varje portion oftast 15-30 minuter efter den förra, med en kontroll av symtom före varje dos, tills barnet har ätit en portion i måltidsstorlek. Universitetssjukhuset i Milton Keynes ger maten med 20 minuters mellanrum. Vid en provokation med mjölk föreslår deras informationsblad att man gömmer mjölken i något barnet redan dricker, till exempel genom att "blanda komjölk med sojadryck", så att barnet får i sig hela mängden.

Hela dagen är upplagd efter risken för en reaktion. Informationsbladet från Milton Keynes säger det rakt ut: "Det finns en risk att ditt barn reagerar på det livsmedel som provoceras. Därför görs provokationen på sjukhus." En barnsjuksköterska följer barnet hela tiden, "en läkare finns alltid tillgänglig vid behov", och bladet räknar upp läkemedlen som finns till hands, från antihistamin vid lindrigare symtom till adrenalin vid en svår reaktion.

Universitetssjukhusen i Cambridge förklarar vilka barn som brukar bokas in. En del kan mycket väl ha vuxit ifrån en allergi, "men de har tidigare fått en svår reaktion på livsmedlet". Andra har gjort tester som inte har kunnat avgöra om det alls finns en allergi. Inget av det är något en förälder säkert kan testa en söndagseftermiddag med en yoghurtburk. Att återintroducera mjölk hemma, steg för steg, är en separat plan som en dietist skriver för vissa barn, och den går vi igenom i mjölktrappan förklarad.

Det mesta av förberedelserna handlar om läkemedel och tidpunkter. Informationsbladet från Cambridge säger att barnet "måste sluta ta antihistaminer under de fem dagarna före en födoämnesprovokation", nämner bland andra Piriton och cetirizin, och varnar för att en del förkylningsmedel också innehåller dem. Astmainhalatorer, eksemkrämer och kortisonkrämer används som vanligt. AAAAI ger skälet: antihistaminer "kan dölja lindriga tidiga symtom". Där uppmanas familjer också att fråga sin egen läkare hur länge just deras preparat ska sättas ut, så de fem dagarna är Cambridges regel och inte en allmän regel.

Reglerna för frukost skiljer sig också åt. Cambridge vill att barnet äter sin vanliga frukost, och ett lätt mellanmål är tillåtet fram till en timme före. AAAAI säger att man kan bli ombedd att avstå från mat eller bara äta en mycket lätt måltid. Hosta, förkylning, magsjuka eller dåligt kontrollerad astma innebär att provokationen bokas om, så Cambridge ber föräldrar att ringa i förväg. För själva dagen föreslår de att man planerar för fyra till fem timmar på mottagningen, och vid provokationer med bakad mjölk eller bakat ägg bakar föräldrarna en kaka eller kakor hemma och tar med dem.

Reaktioner förekommer, och informationsbladen tar lugnt på dem. AAAAI säger att de flesta reaktioner under en provokation är hud- eller magsymtom, och att de "oftast är lindriga eftersom testet görs gradvis med små mängder mat i början, och matningen avbryts så fort symtom uppstår". Antihistamin är den vanliga behandlingen, och adrenalin och andra läkemedel sparas till allt som är allvarligare.

En reaktion innebär en längre vistelse. AAAAI beskriver att barnet observeras i minst två till fyra timmar från det att symtomen har lagt sig, och informationsbladet från Milton Keynes tillägger att ett barn ibland får stanna på sjukhuset över natten. En reaktion är också ett resultat i sig. Med Milton Keynes ord betyder en positiv provokation att barnet "är allergiskt och strikt måste undvika livsmedlet", och sjukhuset skickar resultatet till familjens husläkare. När vi läste det blev dagen lättare att föreställa sig: ett tydligt svar, som man kommer fram till i ett rum som är förberett för att snabbt behandla en svår reaktion.

En klarad provokation kommer med läxa. Cambridge säger att om barnet äter hela portionen utan reaktion "måste livsmedlet fortsätta ingå i kosten minst tre till fyra gånger i veckan". AAAAI rekommenderar att man börjar servera livsmedlet regelbundet hemma redan dagen efter, och tillägger att symtom efter en klarad provokation är ovanliga.

Informationsbladet från Cambridge är så bestämt på den punkten att föräldrar som tvivlar på att de kan hålla kvar livsmedlet hemma ombeds höra av sig före provokationen, för att prata igenom om det fortfarande är rätt steg. En delvis klarad provokation har en egen regel: om barnet slutar innan hela portionen är uppäten utan att ha reagerat, avgör teamet på plats om den mindre mängden kan fortsätta hemma. Cambridge bokar också ett uppföljande besök hos barnallergidietisten sex veckor senare. Efter en provokation med mjölk betyder ett godkänt resultat att mjölk blir en vanlig del av veckan, i mängder som enligt Cambridge kan öka över tid med stöd från allergiteamet.

Allergologen har redan sjukhistorian från mottagningen, och en skriftlig logg gör den historien snabbare att stämma av. Tidpunkterna betyder mer än man först tror. AAAAI påpekar att fördröjda allergier ändrar hur testet görs: vid FPIES börjar symtomen oftast minst två timmar efter måltiden, och "doseringen och observationstiden vid en födoämnesprovokation kan anpassas efter den enskilda patientens reaktionsmönster".

En logg inför provokationsdagen skulle visa varje tidigare exponering för livsmedlet och i vilken form det kom (mjölk i en sås, yoghurt, inbakat i en muffin), ungefär hur mycket, och klockslaget då eventuella symtom började, tillsammans med daterade foton tagna i dagsljus. Vi skulle lägga till datum och klockslag för den senaste dosen antihistamin, eftersom regeln om fem dagar räknas bakåt från den, och eventuell hosta eller förkylning veckan innan. Upplägget är detsamma som vi beskriver i att föra en matdagbok till barnläkaren, och inlägget om symtom på mjölkallergi förklarar de snabba och långsamma mönstren som är värda att skriva ner.