Test de provocation orale chez bébé : Comment se passe la journée à l'hôpital ?

Le test de provocation orale est l'examen vers lequel se tournent les allergologues quand les prick-tests ou les prises de sang ne permettent pas de trancher. L'AAAAI le décrit comme une procédure « au cours de laquelle un aliment est consommé lentement, en quantités progressivement croissantes, sous surveillance médicale, afin de diagnostiquer ou d'écarter avec précision une véritable allergie alimentaire ». Une revue publiée en 2019 par Calvani et ses collègues dans la revue Medicina le qualifie de « référence absolue pour le diagnostic d'une allergie alimentaire », car l'histoire clinique et les analyses de laboratoire ne peuvent pas, à elles seules, « poser un diagnostic certain ».

La lenteur est voulue. Selon l'AAAAI, chaque prise arrive en général 15 à 30 minutes après la précédente, avec une vérification des symptômes avant chacune, jusqu'à ce qu'une portion équivalente à un repas ait été consommée. L'hôpital universitaire de Milton Keynes donne l'aliment toutes les 20 minutes. Pour un test de provocation au lait sous surveillance, sa brochure suggère de dissimuler le lait dans une boisson que l'enfant boit déjà, par exemple en « mélangeant le lait de vache avec du lait de soja », pour qu'il prenne la quantité complète.

Toute la journée est organisée autour du risque de réaction. La brochure de Milton Keynes le dit clairement : « Il existe un risque que votre enfant réagisse à l'aliment testé. C'est pourquoi le test de provocation est réalisé en milieu hospitalier. » Une infirmière pédiatrique surveille l'enfant du début à la fin, « un médecin est toujours disponible si nécessaire », et la brochure cite les médicaments à portée de main, de l'antihistaminique pour les symptômes légers à l'adrénaline pour une réaction grave.

Les hôpitaux universitaires de Cambridge expliquent quels enfants sont généralement concernés. Certains ont peut-être bel et bien dépassé leur allergie, « mais ont déjà fait une réaction grave à cet aliment par le passé ». D'autres ont passé des examens qui n'ont pas permis de dire s'il existe une allergie ou non. Dans aucun de ces cas un parent ne pourrait faire le test sans danger un dimanche après-midi avec un pot de yaourt. La réintroduction progressive du lait à la maison est un protocole distinct, rédigé par un diététicien pour certains enfants, et notre article sur l'échelle du lait en parle en détail.

L'essentiel de la préparation tient aux médicaments et au calendrier. La brochure de Cambridge précise que l'enfant « doit arrêter de prendre des antihistaminiques pendant les cinq jours précédant un test de provocation », en citant entre autres le Piriton et la cétirizine, et prévient que certains médicaments contre le rhume en contiennent aussi. Les inhalateurs pour l'asthme, les crèmes contre l'eczéma et les corticoïdes locaux se poursuivent normalement. L'AAAAI en donne la raison : les antihistaminiques « pourraient masquer des symptômes précoces légers ». Elle conseille aussi aux familles de demander à leur propre médecin combien de temps arrêter celui qu'elles utilisent : les cinq jours sont donc la règle de Cambridge, pas une règle universelle.

Les consignes pour le petit-déjeuner varient elles aussi. Cambridge demande le petit-déjeuner habituel, avec une collation légère autorisée jusqu'à une heure avant. L'AAAAI indique qu'on peut vous demander d'éviter de manger ou de ne prendre qu'un repas très léger. Une toux, un rhume, des vomissements ou un asthme mal contrôlé entraînent un report du test : Cambridge demande donc aux parents d'appeler avant de venir. Pour le jour J, elle conseille de prévoir quatre à cinq heures sur place et, pour les tests au lait ou à l'œuf cuits, les parents préparent un gâteau ou des biscuits à la maison et les apportent.

Les réactions arrivent, et les brochures en parlent calmement. Selon l'AAAAI, la plupart des réactions pendant un test de provocation touchent la peau ou le ventre, et elles sont « généralement légères, car le test se fait progressivement, avec de petites quantités d'aliment au départ, et l'alimentation est interrompue dès l'apparition des symptômes ». L'antihistaminique est le traitement habituel, l'adrénaline et d'autres médicaments étant réservés aux réactions plus sévères.

Une réaction prolonge le séjour. L'AAAAI décrit une surveillance d'au moins deux à quatre heures à partir du moment où les symptômes se calment, et la brochure de Milton Keynes ajoute qu'un enfant reste parfois hospitalisé pour la nuit. Une réaction est aussi un résultat en soi. Dans les termes de Milton Keynes, un test positif signifie que l'enfant « est allergique et doit éviter strictement cet aliment », et l'hôpital écrit au médecin traitant pour lui communiquer le résultat. En lisant cela, nous avons pu mieux nous représenter la journée : une réponse claire, obtenue dans une salle équipée pour traiter rapidement une réaction sérieuse.

Un test réussi s'accompagne de devoirs à la maison. Cambridge précise que si l'enfant mange la portion complète sans réaction, « il doit continuer à inclure cet aliment dans son alimentation au moins trois à quatre fois par semaine ». L'AAAAI recommande de commencer dès le lendemain à servir l'aliment régulièrement à la maison, et ajoute que les symptômes après un test réussi sont rares.

La brochure de Cambridge insiste tellement sur ce point qu'elle demande aux parents qui doutent de pouvoir maintenir l'aliment au menu de prendre contact avant le test, pour discuter de l'intérêt de le faire. Une réussite partielle a sa propre règle : si l'enfant s'arrête avant la portion complète sans réagir, l'équipe décide sur place si cette quantité plus petite peut être poursuivie à la maison. Cambridge programme aussi un rendez-vous de suivi avec le diététicien en allergologie pédiatrique six semaines plus tard. Après un test de provocation au lait sous surveillance, réussir signifie que le lait devient un élément ordinaire de la semaine, en quantités qui, selon Cambridge, peuvent augmenter avec le temps avec l'aide de l'équipe d'allergologie.

L'allergologue connaîtra déjà les antécédents recueillis en consultation, et un journal écrit permet de les vérifier plus vite. Le timing compte plus qu'on ne le pense. L'AAAAI note que les allergies retardées modifient le déroulement du test : avec le SEIPA, les symptômes apparaissent généralement au moins deux heures après l'ingestion, et « les doses et la durée d'observation d'un TPO peuvent être adaptées au profil de réaction de chaque patient ».

Un journal pour le jour du test montrerait chaque exposition passée à l'aliment, sous sa forme (lait dans une sauce, yaourt, cuit dans un muffin), la quantité approximative et l'heure d'apparition de chaque symptôme, avec des photos datées prises à la lumière du jour. Nous y ajouterions la date et l'heure de la dernière prise d'antihistaminique, puisque la règle des cinq jours se compte à partir de là, ainsi que toute toux ou tout rhume de la semaine précédente. La présentation est la même que celle que nous décrivons pour tenir un journal alimentaire pour le pédiatre, et notre article sur les symptômes de l'allergie au lait explique les schémas rapides et lents à noter.