寶寶牛奶蛋白過敏症狀：快速型與延遲型反應怎麼分辨

我們家是輕微、延遲的那一型，也正是最容易被忽略的那一型。沒有蕁麻疹，餐桌上也沒發生什麼驚險場面。我們面對的是時好時壞的濕疹：兩頰各有一塊粗糙的皮膚，兩邊膝蓋後方也各有一塊，會發作個幾天再慢慢退掉。我們怪過天氣、洗衣粉、長牙，也怪過洗澡水太熱。其實我們真正在看的，是吃了優格或起司之後隔一到兩天才發作的時間差，而在每天只睡四小時、全靠記憶的狀態下，這麼長的時間差根本看不出來。直到我們有了附上日期的書面紀錄，它才變成一個看得出來的規律。小兒科醫師看了那六週的紀錄，大概一分鐘就認出來了。她也告訴我們紀錄無法回答的部分，也就是嚴重程度，以及接下來該怎麼做。那是由她來判斷的。

這是大多數家長一聽到「過敏」就會想到的那種，也比較容易發現，因為時間點很明顯。根據ASCIA 的牛奶過敏常見問答，急性發作的反應可能在接觸牛奶或其他奶製品後 15 分鐘內開始，有時會到兩小時後才出現：皮膚出現蕁麻疹或膨疹、嘴唇、臉部或眼睛腫脹、肚子痛、嘔吐和腹瀉。嚴重的全身性過敏反應（anaphylaxis）看起來又不一樣：呼吸有雜音或喘鳴、喉嚨腫脹或緊縮，或寶寶臉色發白、全身癱軟無力。這種時候不是寫飲食紀錄的時候。如果寶寶出現任何呼吸困難、全身癱軟，或臉部、喉嚨腫起來，請立刻撥打急救電話；如果醫師有開立腎上腺素注射筆，請先施打腎上腺素。等所有人都安全了，再把細節寫下來。這麼快的反應通常在皮膚點刺測試或抽血檢查中會呈現陽性，這也是它被稱為 IgE 媒介型的原因。

延遲型並不是同一種過敏的輕微版，它的作用機制不同，一般的過敏原檢測通常會是陰性。ASCIA 將延遲型反應定義為吃了奶製品兩小時或更久之後出現，而英國 NHS 關於嬰兒食物過敏的指引也提到，特別是牛奶過敏，症狀可能要到三天後才會出現。家長通常描述的不是某一次事件，而是一團慢慢累積的混亂：濕疹一直好不了、胃食道逆流和溢奶、被歸為腸絞痛的哭鬧、稀便或黏液便、尿布上有血絲、拒喝奶，或體重增加變慢。iMAP 指引（Venter 2017）就是為了面對這種情況的家庭醫師而寫的，因為這一型往往會被漏掉好幾個月。這些症狀單獨出現都不代表就是牛奶的問題。但好幾個症狀同時出現，而且在時間上和奶製品對得起來，就是醫師可以拿來判斷的依據。

這正是真正困難的地方。寶寶本來就會哭、會溢奶、尿布內容會很奇怪，濕疹也會發作，不一定跟吃了什麼有關。延遲型清單上的每個症狀，也都可能只是平凡的某一天。能區分「規律」和「巧合」的，只有事後可以查證的時間點，而記憶在這方面很不可靠，尤其是這麼疲憊的記憶。我們會寫下吃的食物、它的形式（優格、起司、醬汁裡的牛奶，或烤進瑪芬裡）、大概的份量和時間。然後另外記下症狀、出現在身體哪個部位，以及開始的時間。我們會在白天自然光下拍下紅疹，因為等到看診時，紅疹早就退了。同樣的習慣，也是讓延遲發作的濕疹能被看懂的唯一方法，而我們看診時交出去的就只有這些：日期、時間和照片，不是自己的推論。關於我們怎麼為小兒科醫師整理這份紀錄，另一篇文章有更詳細的說明。

這兩個詞常被混著用，但它們不是同一件事。牛奶過敏是對牛奶中的蛋白質產生反應，牽涉到免疫系統。乳糖不耐症則是難以消化牛奶中的糖分，完全不涉及免疫系統。英國 NHS 的乳糖不耐症說明指出，嬰兒終身有乳糖不耐症的情況並不常見，而嬰兒出現乳糖不耐時，通常是腸胃炎之後的暫時現象。兩者的症狀重疊到足以讓任何人混淆（脹氣、稀便、肚子痛），但診斷和處理方式都不同，對未來幾年的意義也不同。我們另外寫了一篇文章說明奶製品過敏和乳糖不耐症的差別，因為把兩者搞混，往往會讓一個家庭走錯方向好幾個月。

純母乳哺育的寶寶也可能發生牛奶蛋白過敏，原因是哺乳的一方飲食中的牛奶蛋白，所以從沒直接吃過奶製品的寶寶，並不代表就能排除。我們沒有做的是：自己先把奶製品戒掉來驗證猜測。英國 NHS 明白表示，不要在沒有專業建議的情況下，自行嘗試把孩子飲食中的一大類食物拿掉；ASCIA 也說，排除和重新引入都應該在監督下進行，因為試驗性的排除，只有在後面接著一個有計畫的重新引入時才有意義。我們的小兒科醫師決定時程，營養師則把關營養。如果確診為牛奶過敏，之後的重新引入通常會依照分階段的計畫進行，我們在牛奶階梯說明文章中有介紹。而如果結果發現問題不在牛奶，奶製品就繼續留在飲食中，接下來可以參考如何開始引入奶製品的文章。大多數孩子會在三到五歲前擺脫牛奶過敏。