Introdução de alérgenos no bebê com dermatite atópica: por que a gravidade importa

As diretrizes do adendo do NIAID para prevenção da alergia ao amendoim, escritas em 2017 por um painel do Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas dos Estados Unidos, dividem os bebês em três grupos, e a gravidade do eczema separa os dois primeiros. A Diretriz 1 abrange “bebês com eczema grave, alergia a ovo ou ambos” e recomenda a “introdução de alimentos com amendoim adequados à idade já entre 4 a 6 meses de idade, para reduzir o risco de alergia ao amendoim”. A mesma diretriz recomenda que o exame de IgE específica para amendoim, o teste cutâneo de puntura ou ambos “sejam fortemente considerados antes da introdução do amendoim, para determinar se o amendoim deve ser introduzido e, em caso afirmativo, qual a forma preferida de introdução”.

A Diretriz 2 abrange o eczema leve a moderado: amendoim “por volta dos 6 meses de idade”, e esses bebês “podem ter o amendoim introduzido na alimentação em casa, sem avaliação no consultório”. A Diretriz 3 abrange bebês sem eczema e sem alergia alimentar, para os quais o amendoim é “introduzido livremente na alimentação”. O adendo também define o que é grave: eczema persistente ou que volta com frequência, “avaliado como grave por um profissional de saúde”, e que precisa de tratamento frequente com medicamentos de receita apesar do uso regular de hidratantes emolientes. Isso é uma avaliação clínica, então deixamos esse rótulo para a nossa pediatra.

O adendo se apoia principalmente em um único estudo. O LEAP (Du Toit e colaboradores, New England Journal of Medicine, 2015) sorteou 640 bebês com eczema grave, alergia a ovo ou ambos, todos com pelo menos 4 meses e menos de 11 meses de idade, para comer amendoim regularmente ou evitá-lo até os cinco anos. Um teste cutâneo de puntura no início dividiu os bebês em dois grupos: os sem pápula mensurável e os com uma pápula pequena, de 1 a 4 mm.

Entre os bebês com teste negativo no início, a alergia ao amendoim aos 60 meses foi de 13,7% no grupo que evitou o amendoim e de 1,9% no grupo que comeu. Entre os que começaram com um resultado levemente positivo, foi de 35,3% contra 10,6%. Bebês com reação cutânea maior na triagem não entraram no estudo, como observa o adendo. Ou seja, o estudo que mostrou que o amendoim cedo ajuda foi feito justamente com os bebês que mais preocupam os pais, e todos eles fizeram o teste antes da primeira colherada.

A diretriz de 2026 da ASCIA sobre alimentação infantil para prevenção de alergia alimentar aborda o eczema por outro ângulo. Sobre o ovo, a ASCIA observa que bebês com eczema nos primeiros meses de vida, “principalmente moderado a grave”, têm maior risco de desenvolver alergia a ovo, e diz que a recomendação de introduzir ovo bem cozido quando a introdução alimentar começa, por volta dos 6 meses, “também se aplica a esses bebês”. A frase seguinte é curta: “O eczema deve estar bem controlado.”

Sobre o amendoim, a ASCIA “recomenda a introdução oportuna do amendoim para bebês, independentemente do histórico familiar ou pessoal de alergia”, em formas como pasta de amendoim lisa, amendoim moído bem fino ou farinha de amendoim. Amendoim inteiro é risco de engasgo nessa idade. O nosso passo a passo do amendoim explica como diluir a pasta. A diretriz também fala do eczema ao redor da boca: um creme de barreira antes de comer “pode ser usado para reduzir o risco de irritação pelo contato direto com o alimento”, e uma vermelhidão leve ao redor da boca sem outros sintomas “pode não ser sinal de reação alérgica”.

Não vamos recomendar nenhum creme, e nada aqui é orientação de tratamento. O que nos ajudou foi a página do NHS sobre dermatite atópica, que orienta aplicar emolientes “com a maior frequência possível (pelo menos 2 vezes ao dia)” e continuar mesmo quando o eczema melhora, evitar o que piora o quadro, como sabonete e sabão em pó, e não mudar a alimentação “a menos que um médico oriente”, o que, segundo o NHS, vale também para a amamentação de um bebê com eczema.

A mesma página lista “certos alimentos” entre as coisas que podem piorar o eczema, ao lado do calor, do pólen e dos ácaros da poeira doméstica. Por isso, uma crise sozinha prova muito pouco. Para nós, a parte útil tinha a ver com o registro. Um sabonete novo, um sabão em pó novo ou uma semana quente podem aparecer na pele do mesmo jeito que um alimento, então mantivemos a rotina de cuidados com a pele igual em toda semana em que começávamos um alérgeno novo. Quando duas coisas mudam no mesmo dia, nenhum registro consegue separá-las depois.

A nossa foi do tipo lento. As manchas ficavam nas bochechas e atrás dos joelhos do nosso bebê, e pioravam um ou dois dias depois do leite, o que só percebemos quando as refeições e a pele foram anotadas nas mesmas datas. O post sobre alergia à proteína do leite de vaca conta essa parte em detalhes.

Esse intervalo era a razão de ser do registro. Urticária, inchaço ao redor dos lábios ou dos olhos, ou vômito em até duas horas depois de um alimento é o padrão rápido, e aparece logo ao lado da refeição na linha do tempo. Uma crise de eczema que começa no dia seguinte ou no outro tem outro formato, e só significa algo se continuar aparecendo depois do mesmo alimento. Anotávamos o horário de cada refeição e, separadamente, o horário em que a pele mudou e em que parte do corpo. Fotografávamos as manchas perto de uma janela, com luz do dia, sempre no mesmo lugar, porque a luz do abajur na hora de dormir deixava todas as manchas igualmente vermelhas. O nosso post sobre eczema e reações tardias aprofunda a leitura dessa linha do tempo. Dificuldade para respirar, bebê molinho ou rosto inchando é caso de ligar para a emergência, não de anotar no registro.